Evidenzbasierte Psychotherapie bei psychotischen Störungen

Eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) soll Patient*innen sowohl zur Behandlung von akuten Psychosen als auch im weiteren Krankheitsverlauf angeboten werden (Empfehlungsgrad A). Sie ist wirksam zur Reduzierung der Positiv- und der Negativsymptomatik. Bei Betroffenen mit einer ersten psychotischen Episode kann eine frühe Bearbeitung von Wahnüberzeugungen einer weiteren Verfestigung entgegenwirken. Bei persistierenden Symptomen (z. B. Wahn oder Halluzinationen) werden Betroffene unterstützt, ein besseres Verständnis für die Symptome zu entwickeln, mögliche Auslöser für eine Symptomverschlechterung zu identifizieren und Strategien zur Rückfallprophylaxe zu entwickeln (DGPPN, 2025). Die Leitlinie empfiehlt ebenfalls eine störungsspezifische KVT für (1) Personen mit Schizophrenie, die eine medikamentöse Behandlung ablehnen, und (2) für Personen mit erhöhtem Psychoserisiko, um den Übergang in eine manifeste Psychose zu verzögern oder deren Entwicklung vorzubeugen (beides Empfehlungsgrad B; DGPPN, 2025).

Die aktualisierte Leitlinie empfiehlt, Psychoedukation möglichst unter Einbeziehung von An- und Zugehörigen durchzuführen (Empfehlungsgrad A), da sich diese als wirksamer erwiesen hat als Psychoedukation mit den Patient*innen allein. Ziel der Psychoedukation ist vor allem die Rückfallprophylaxe. Eine strukturierte Psychoedukation mit den Betroffenen allein – ohne Angehörige – wird nur empfohlen, wenn der Einbezug von Angehörigen nicht gewünscht oder nicht möglich ist (Empfehlungsgrad B).

Für viele Betroffene sind Angehörige bzw. andere Bezugspersonen eine wichtige Quelle sozialer Unterstützung. Gleichzeitig sind Angehörige mit emotionalen und praktischen Belastungen konfrontiert (z. B. der Angst vor weiteren Akutphasen, der Unterstützung der Betroffenen im Alltag, der Begleitung bei Krisen). Darüber hinaus wissen wir aus der High-expressed-emotions-Forschung, dass sich ein negatives Familienklima ungünstig auf die Schwere der Symptomatik von Psychosen und die Rückfallgefahr auswirken kann (Keegan et al., 2025).

Psychotherapeutische Familieninterventionen haben sich insbesondere zur Rückfallprophylaxe und zur Vermeidung von (erneuten) stationären Aufnahmen als wirksam erwiesen (Empfehlungsgrad A). Die Leitlinie empfiehlt daher, Menschen mit Schizophrenie eine psychotherapeutische Behandlung unter Einbeziehung der Familie oder anderer Vertrauenspersonen, mit denen sie zusammenleben oder in engem Kontakt stehen, anzubieten. Dies gilt sowohl bei der Erstmanifestation der Erkrankung als auch bei Exazerbationen oder Rezidiven im Verlauf einer psychotischen Störung.

Viele Menschen mit psychotischen Störungen leiden unter kognitiven Beeinträchtigungen wie Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Lernschwierigkeiten oder Störungen von Metakognitionen. Diese Beeinträchtigungen und damit auch das psychosoziale Funktionsniveau können mit kognitiver Remediation deutlich verbessert werden. Hierunter werden verhaltensorientierte Trainingsmethoden – häufig computergestützt – zur gezielten Verbesserung neurokognitiver Funktionen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, sozialer Kognitionen oder exekutiver Funktionen verstanden. Wirksam ist kognitive Remediation vor allem dann, wenn sie von hierfür geschulten (Psycho)Therapeut*innen durchgeführt wird, einen übenden Charakter hat, die Patient*innen bei der Entwicklung kognitiver kompensatorischer Strategien anleitet sowie eine Übertragung in den Alltag fördert (Empfehlungsgrad A; DGPPN, 2025).

Ein Training sozialer Fertigkeiten wird bei anhaltender Negativsymptomatik bzw. bedeutsamen Einschränkungen der sozialen Kompetenzen empfohlen (Empfehlungsgrad A). Das Metakognitive Training zielt auf die Veränderung von Denkverzerrungen ab und wird zur Reduktion der Positivsymptomatik empfohlen (Empfehlungsgrad A).

Achtsamkeitsbasierte psychotherapeutische Interventionen (Mindfulness Based Cognitive Therapy, MBCT) haben sich neuen Studien zufolge als wirksam in Bezug auf eine Verringerung des psychotischen Erlebens und eine Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus erwiesen und werden zur Reduktion der Positivsymptomatik empfohlen (Empfehlungsgrad A).

Zudem wurde in der Leitlinie eine Empfehlung zur Behandlung komorbider Posttraumatischer Belastungsstörungen mit einem niedrigeren Empfehlungsgrad (Empfehlungsgrad B) aufgenommen. Zur Reduktion der PTBS-Symptomatik sollten traumafokussierte Interventionen, prolongierte Exposition oder EMDR auch bei Menschen mit einer Schizophrenie eingesetzt werden (DGPPN, 2025).

Die Systemische Familientherapie wird eingeschränkt zur Rückfallprophylaxe unter Einbezug von Angehörigen empfohlen (Empfehlungsgrad B). Weitere psychotherapeutische Verfahren wie die Psychodynamische Psychotherapie, die Gesprächstherapie bzw. die Supportive Psychotherapie oder die Acceptance and Commitment Therapy (ACT) sind in der Behandlung von Psychosen bisher nicht hinreichend empirisch untersucht bzw. belegt worden. Die Leitlinie spricht deshalb keine klaren Empfehlungen für oder gegen diese Verfahren aus (Empfehlungsgrad 0). Der Einsatz kann erwogen werden, wenn besser evidenzbasierte Verfahren mit einer A-Empfehlung nicht zur Verfügung stehen. In der Langversion der S3-Leitlinie Schizophrenie (DGPPN, 2025) wird die Evidenz dieser und weiterer psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen ausführlich beleuchtet.

Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt außerdem erstmals den Einsatz validierter digitaler oder technikgestützter Interventionen (z. B. AVATAR-Therapie bei Stimmenhören, Empfehlungsgrad B). Diese sollten im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans angeboten und therapeutisch begleitet werden (DGPPN, 2025).

Die Behandlung psychotischer Störungen schließt in der Regel neben Psychotherapie eine Psychopharmakotherapie und in Abhängigkeit von einer hierfür bestehenden Indikation und der regionalen Verfügbarkeit auch weitere psychosoziale Therapien ein. Die aktuellen Leitlinien empfehlen – abhängig von individuellem Bedarf und individueller Präferenz – Körper- und Bewegungstherapie (Empfehlungsgrad A), künstlerische Therapien und Ergotherapie (jeweils Empfehlungsgrad B; DGPPN, 2025) im Rahmen eines multimodalen Gesamttherapiekonzeptes. Rehabilitative Maßnahmen, z. B. Leistungen zur schulischen oder beruflichen Wiedereingliederung oder andere Leistungen der Eingliederungshilfe, können hinzukommen.

Eine wichtige Komponente in der Behandlung psychotischer Störungen ist deshalb die Koordination der Versorgung und ein gutes Zusammenwirken aller an der Versorgung Beteiligten gemeinsam mit den Betroffenen. Psychotherapeut*innen können aufgrund ihrer Befugnisse zur Verordnung von Soziotherapie, Ergotherapie, häuslicher psychiatrischer Krankenpflege und medizinischer Rehabilitation eine steuernde und damit zentrale Funktion in der multiprofessionellen ambulanten Versorgung von Patient*innen mit Schizophrenie übernehmen.

Zudem kann die Versorgung im Rahmen eines Netzverbundes gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur koordinierten und strukturierten Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (KSV-Psych-Richtlinie)^[2]https://www.g-ba.de/richtlinien/126/ erfolgen. Die Behandlungskoordination wird bei einer Behandlung nach KSV-Psych-Richtlinie von einer eigens hierfür zuständigen nichtärztlichen Person, z. B. einer Medizinischen Fachangestellten oder einer Pflegefachperson, übernommen. Zudem sind regelmäßige Fallbesprechungen mit allen an der Behandlung beteiligten Leistungserbringer*innen verpflichtend.

Zur Diagnosestellung ist – wie bei anderen psychischen Störungen – ein strukturiertes klinisches Interview der Goldstandard. Hierfür steht z. B. das Strukturierte Klinische Interview für DSM-5-Störungen SKID (Beesdo-Baum et al., 2019) zur Verfügung. Es ermöglicht eine detaillierte Exploration der psychotischen Symptomatik in der aktuellen Episode sowie in vergangenen Krankheitsphasen. Zudem erleichtert es die differenzialdiagnostische Einordnung innerhalb des Psychosespektrums (Überblick: Lincoln & Heibach, 2017). Außerdem ermöglicht es eine saubere diagnostische Abgrenzung zu anderen Störungen.

Für die Einschätzung der Schwere der psychotischen Symptomatik zu Beginn und im Therapieverlauf – auch zur Evaluation der Behandlung – stehen störungsspezifische Instrumente zur Verfügung. Hierzu gehören als Selbstbericht die CAPE (Community Assessment of Psychic Experiences Measure, Schlier et al., 2015) für Kliniker*innen, PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale, Kay et al., 1987) und Psyrats (Haddock et al., 1999).

Neben einem strukturierten psychopathologischen Befund, einer biografischen, sozialen und somatischen Anamnese sind folgende Punkte besonders relevant (vgl. DGPPN, 2025):

• Somatische Anamnese: zum Ausschluss möglicher organischer oder medikamentöser Ursachen für die Symptome sowie zur Erfassung von komorbiden organischen Erkrankungen (Listen mit Faktoren, die auf organische Genese von psychotischen Symptomen hinweisen: DGPPN, 2025).

• Entstehung der psychotischen Symptomatik: Anzahl der Erkrankungsepisoden, jeweilige Auslöser und Erfahrungen in der Psychose (z. B. schambehaftete Erlebnisse).

• Bisherige Behandlungen bzw. Krankenhausaufenthalte (z. B. wurden diese als hilfreich erlebt, Erfahrungen mit Zwangsmaßnahmen): Berichte anfordern.

• Medikamentenanamnese: z. B. welche Wirkstoffe waren hilfreich/nicht hilfreich? Was sind die belastendsten Nebenwirkungen? Welche Medikamente helfen bei akuter Positivsymptomatik? (vgl. S. 46, DGPPN, 2025: Übersicht über Antipsychotika mit Dosisbereichen und Nebenwirkungen).

• Suchtmittelanamnese: Da Substanzkonsum die Psychosesymptomatik verstärken kann, sollten der aktuelle und vergangene Substanzkonsum sowie der Zusammenhang mit der psychotischen Symptomatik exploriert werden.

• Suizidalität aktuell und in der Vergangenheit, und falls vorhanden: in welcher Krankheitsphase?

• Familienanamnese/soziale Einbindung: Wunsch/Möglichkeit der Einbeziehung von Angehörigen und anderen Vertrauenspersonen.

• Aktuelle Mitbehandler*innen: psychiatrische Anbindung, soziale/rechtliche Betreuung, weitere Beteiligte.

• Therapieziele.

Indikation und Therapieziele: Eine KVT ist insbesondere dann indiziert, wenn es um die Reduktion von Positiv- oder Negativsymptomatik geht, wie z. B. Arbeit am Wahn oder der Belastung durch das Stimmenhören. Die individuellen Therapieziele können neben der Symptomreduktion (z. B. Stimmen sollen mich im Alltag weniger einschränken, weniger Ängste, Rückfallprophylaxe) auch andere Folge- oder Begleitprobleme umfassen (z. B. Aufbau sozialer Kontakte, aktiver werden).

Beziehungsaufbau: Zu Beginn ist es wichtig, die Sicht des*der Patient*in zu verstehen, z. B. wann sind die Stimmen besonders häufig und laut; in welchen Situationen sind die Ängste, abgehört zu werden, besonders stark. Zudem sollte für die Betroffenen ein sicherer Rahmen geschaffen werden, offen über belastende Symptome zu sprechen – ohne Ablehnung zu erleben. Hierfür ist es wichtig, psychotische Symptome (wie Stimmenhören und Wahngedanken) zu normalisieren (z. B. „Viele Leute, die Stimmen hören, führen ein ganz normales Leben. Das bedeutet nicht, dass man verrückt ist.“). Viele Patient*innen sind z. B. aufgrund von negativen Erfahrungen – mit Behandelnden, anderen Personen oder Medienberichten – unsicher und zum Teil misstrauisch und haben daher Hemmungen, über belastende oder schambehaftete Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen zu berichten. Daher ist es wichtig, Interesse zu signalisieren für die Sicht und die Wahrnehmung der Betroffenen („Mich interessiert, was Sie denken und fühlen.“) und bestehende Ängste bzw. Belastungen zu validieren.

Erarbeitung eines individuellen Erklärungsmodells: Nach umfassender Diagnostik wird gemeinsam ein individuelles Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodell der Symptomatik erarbeitet. Wie bei anderen Störungen lässt sich die Entstehung der psychotischen Symptomatik vor dem Hintergrund von Vulnerabilitätsfaktoren, belastenden Lebensereignissen und Umweltfaktoren und Auslösern erklären. Zu aufrechterhaltenden Mechanismen zählen beispielsweise Wahrnehmungsveränderungen, deren ungünstige Bewertung, negative Gefühle, Aufmerksamkeitsprozesse sowie Sicherheits- und Vermeidungsverhalten (siehe Abbildungen 1 und 2 für Beispiele).

Bearbeitung von Wahngedanken: Eine Bearbeitung von Wahngedanken ist vor allem indiziert, wenn die Wahngedanken die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen (z. B. von wichtigen Aktivitäten abhalten) oder eine Gefahr für die Betroffenen oder andere darstellen.

1. Motivierende Vorbereitung: Nach detaillierter Exploration der Wahninhalte und deren Entstehung werden ausführlich die Anhaltspunkte für die Wahnüberzeugung (z. B. „Die Nachbar*innen wollen mir schaden.“) gesammelt. Im Anschluss können allgemeine Mechanismen der Einstellungsbildung und -aufrechterhaltung mithilfe von Beispielen vermittelt werden (z. B. Änderungsresistenz von starken Überzeugungen trotz widersprüchlicher Informationen; Aufrechterhaltung durch selektive Informationsnutzung; vgl. auch Lincoln, 2014). Darauf aufbauend kann in einem Gedankenexperiment die Wahnüberzeugung als Hypothese betrachtet werden, die stimmen kann oder nicht – sofern sich die betroffene Person darauf einlassen kann. Im Rahmen einer hedonistischen Disputation wird dann gemeinsam überlegt, (1) welche Konsequenzen es hätte, wenn die Person die Wahnüberzeugung aufgeben oder (2) beibehalten würde, unter der Bedingung, dass die Überzeugung (3) in der Realität zutrifft oder (4) nicht zutrifft (4-Felder-Schema; Beispiel siehe Lincoln, 2014). Diese Methode liefert zum einen wichtige Informationen für Patient*in und Psychotherapeut*in. Zudem kann der*die Behandelnde auf Grundlage des 4-Felder-Schemas einschätzen, inwiefern eine direkte Arbeit am Wahn erfolgversprechend ist. Wenn die Aufgabe des Wahns wenig Vorteile und viele Nachteile für den*die Betroffene*n hat – beispielsweise bei Liebes- oder Größenwahn –, können eher andere Interventionen indiziert sein, z. B. Aufbau sozialer Kontakte, Arbeit am Selbstwert (Lincoln & Heibach, 2017).

2. Empirische Disputation und Realitätstestung: Wenn die*der Betroffene bereit ist, die Wahnüberzeugung auf Gedankenebene zu prüfen, erfolgt eine empirische Disputation. Dafür wird gemeinsam im Gespräch gesammelt, welche Anhaltspunkte für die Annahme sprechen und welche alternativen Erklärungen es gibt bzw. welche Anhaltspunkte eher dagegensprechen. Hierbei ist es günstig, mit einer aktuellen konkreten Situation und den dabei erlebten Befürchtungen zu starten (siehe Beispiel unten). Zu Beginn und am Ende wird die Überzeugungsstärke bezüglich des Wahngedankens auf einer Skala von 1 bis 10 erfasst. Im Anschluss an die Disputation können Verhaltensexperimente zur Realitätsprüfung abgeleitet werden (mit angemessenem Schwierigkeitsniveau, z. B. ich gehe zu drei verschiedenen Zeiten aus dem Haus und prüfe, ob der*die Nachbar*in jedes Mal am Fenster steht). Der*die Psychotherapeut*in hat dabei eine neutrale Haltung, das heißt, er*sie versucht nicht, den*die Patient*in von ihrer Sicht zu überzeugen oder den Wahn infrage zu stellen.

Interventionen bei Stimmenhören: Die Annahme in der KVT ist, dass Stimmen zu hören durch (1) situative Faktoren wie äußere Belastungen oder Stress, (2) dysfunktionale Bewertungen der Stimmen (z. B. „Die Stimmen machen mich fertig.“) und (3) ungünstige Reaktionen auf die Stimmen (z. B. sozialer Rückzug) aufrechterhalten wird. Entsprechend wird in der Psychotherapie an diesen Mechanismen angesetzt. Mittels Stimmenprotokoll werden typische auslösende Situationen, Bewertungen und Reaktionen für die Stimmen identifiziert und dann verändert: (1) Zur Reduktion der Auftretenshäufigkeit der Stimmen werden dann auslösende Bedingungen (z. B. Lärm, Stress, Konflikte) verändert, beispielsweise durch Reduktion der Grundanspannung, Einführung von mehr Entspannung im Alltag, vorausschauendes realistisches Planen, funktionales Konfliktlösen. (2) Die Bewertung der Stimmen wird mittels kognitiver Techniken hinterfragt (z. B. Beweise sammeln, die für die Bewertung sprechen; mögliche alternative Sichtweisen sammeln; hedonistische Disputation). (3) Zudem werden dysfunktionale Reaktionen auf die Stimmen identifiziert und mehr funktionale Strategien vermittelt und eingeübt. Für viele Patient*innen sind folgende Copingstrategien hilfreich: Musik hören, laut vorlesen, Entspannungsübungen, mit anderen sprechen. Oft ist es hilfreich, dass die Betroffenen verschiedene Strategien im Alltag ausprobieren und deren Erfolg mittels Protokollen dokumentieren. Ziel ist nicht, dass die Stimmen verschwinden, sondern dass sie im Alltag nicht mehr so belastend sind. Im Rahmen von Relating-Therapy-Ansätzen (Thomas et al., 2026) werden die Patient*innen angeleitet, selbstsicher auf die Stimmen zu reagieren (z. B. „Du hast recht, ich habe heute tatsächlich schon viel Süßes gegessen. Aber ich darf mir das erlauben. Ich habe heute auch schon viel Gutes für meine Gesundheit gemacht und war spazieren.“; vgl. Lincoln & Heibach, 2017).

Rückfallprophylaxe: Ziele sind, dass (1) die Patient*innen frühzeitig mögliche Anzeichen für eine Verschlechterung wahrnehmen und mit entsprechenden Copingstrategien (wie z. B. mehr Schlaf, Reduktion von Stress) darauf reagieren können und (2) sich kompetent und sicher im Umgang mit möglichen Rückfällen fühlen (um eine Zunahme von ersten Symptomen durch katastrophisierende Bewertungen und einhergehende vermehrte Ängste zu verhindern). Hierfür werden individuelle frühe und späte Warnsignale sowie erste Symptome und jeweils passende Copingstrategien aus der Vorgeschichte gesammelt. Typische Warnsignale sind Schlafstörungen, vermehrte Ängste, sozialer Rückzug und vermehrtes Misstrauen. Copingstrategien können sein: ausreichend Schlaf, Rücksprache mit Psychiater*in wegen Anpassung/Erhöhung der Medikation, mit Freund*in über Probleme reden, mehr Ruhephasen im Alltag. Für die Rückfallprophylaxe ist es hilfreich, Angehörige (z. B. Eltern, Partner*in, Freund*innen) einzubeziehen. Oft können enge Bezugspersonen wertvolle Erfahrungen aus vergangenen Episoden beisteuern. Zudem ist es günstig, bereits im Vorhinein gemeinsam zu besprechen, was Angehörige in solchen Situationen zur Unterstützung der Betroffenen tun sollen/dürfen und was nicht.

Umgang mit weiteren Problemen im Alltag: Zur Bearbeitung von Negativsymptomatik kann neben Normalisierung und Validierung auch die Erarbeitung von motivierenden Zielen und Problemanalysen zur Identifikation von innerlich und äußerlich hinderlichen Faktoren genutzt werden. Die hinderlichen Faktoren können dann z. B. mit Aktivitätenaufbau, kognitiven Techniken und Fertigkeitentrainings (z. B. soziales Kompetenztraining) verändert werden (Details s. Lincoln & Heibach, 2017). Weitere Probleme, wie z. B. dysfunktionale Schemata, geringer Selbstwert, Defizite in sozialer Kompetenz, Schwierigkeiten in der Emotionsregulation und übermäßiges Sich-Sorgen, können mittels evidenzbasierter Methoden und Techniken aus anderen Störungsbereichen bearbeitet werden (Lincoln & Heibach, 2017; Dom & Moggi, 2016; van den Berg et al., 2016).

Komorbide Störungen sind bei Personen mit Schizophrenie eher die Regel als die Ausnahme (56 Prozent, Tsai & Rosenheck, 2013). Es gibt eine Reihe von Betroffenen, die bezüglich der psychotischen Symptomatik stabil remittiert sind und deren primäres Therapieanliegen andere Beschwerden sind (z. B. Angststörung, Essstörung, Posttraumatische Belastungsstörung). Hier gibt es inzwischen eine recht breite Erfahrungsbasis, dass die Behandlung von komorbiden Störungen, wie z. B. PTBS, mit traumafokussierter Therapie wirksam und sicher ist (van den Berg et al., 2016). Wichtig ist bei der Behandlung von komorbiden Störungen in der Praxis, die Belastung der Betroffenen sowie eine mögliche Zunahme von Psychosesymptomen im Blick zu haben (z. B. Krisenplan mit Frühwarnanzeichen).

Indikation: Die betroffene Person hat nahen Kontakt oder lebt mit Familienangehörigen (z. B. Partner*in, Eltern) oder anderen Vertrauenspersonen zusammen. Familieninterventionen sind vor allem indiziert, wenn es um Vermeidung der Wiedererkrankung und Rehospitalisierung geht. Die Annahme ist, dass dysfunktionale Interaktionen innerhalb der Familie rückfallbegünstigend sein können.

Psychoedukation und Rückfallprophylaxe: Als Erstes werden die Familienprobleme aus Sicht jeder Person systematisch erfasst. Um sicherzugehen, dass alle Personen auf dem gleichen Informationsstand sind und um Vorurteilen vorzubeugen, erfolgt eine umfassende Psychoedukation mit allen Beteiligten zu Psychosesymptomen, Häufigkeit, Verlauf, Ursachen, Rolle von Familienangehörigen, antipsychotischer Medikation und Nebenwirkungen. Es werden dann gemeinsam individuelle Frühwarnanzeichen für eine Zunahme der psychotischen Symptomatik und passende Gegenmaßnahmen erarbeitet. Diese Frühwarnzeichen werden im Therapieverlauf beobachtet und der individuelle Krisenplan gegebenenfalls eingesetzt bzw. angepasst (Hahlweg et al., 2006)

Kommunikationstraining: Ausgehend von der Annahme, dass dysfunktionale Kommunikationsmuster innerhalb der Familie bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik eine Rolle spielen, sollte eine angemessene Kommunikation innerhalb der Familie geschaffen werden (z. B. anstelle von persönlicher Kritik, Vorwürfen oder Drohungen soll ein konkretes Verhalten angesprochen werden). Im Rahmen des Kommunikationstrainings lernen alle Familienmitglieder, zunächst positive Gefühle angemessen auszudrücken und im Alltag vermehrt einzusetzen. Im Anschluss wird das angemessene Ansprechen negativer Gefühle und Wünsche sowie aktives Zuhören mithilfe des*der Psychotherapeut*in eingeübt und dann in den Alltag implementiert. Hierfür werden Basissprecher- und Zuhörerfertigkeiten vermittelt und in Rollenspielen eingeübt. Der*die Psychotherapeut*in unterstützt die Einhaltung der Regeln, z. B. mittels Instruktionen, Soufflieren, Coachen, Rückmeldung bezüglich der einzuhaltenden Regeln (Details s. Hahlweg et al., 2006).

Problemlösetraining: Ziel ist es, Lösungen für unterschiedliche Meinungen und Wünsche innerhalb der Familie zu finden. Dabei soll die Familie eine Gesprächsstruktur zur konstruktiven Konfliktlösung erlernen, die sie auf alle Arten von Problemen anwenden kann. Hierdurch sollen langfristig Probleme und Stress vermieden werden. Inhaltlich kann es um die Symptomatik und verbundene Themen gehen (z. B. die Medikamenteneinnahme oder Antriebsschwierigkeiten) oder um andere Themen (z. B. die Aufteilung der Haushaltsaufgaben oder Konflikte zwischen Eltern). Die Patient*innen mit Familie werden – unter Einhaltung der zuvor erlernten Sprecher- und Zuhörerfertigkeiten – angeleitet, gemeinsam ein klassisches Problemlöseschema für ein aktuelles Problem zu entwickeln. Der*die Psychotherapeut*in achtet wieder darauf, dass die Kommunikationsregeln eingehalten werden (Hahlweg et al., 2006).

Ein bedeutsamer Teil der Betroffenen mit Psychose leidet unter weiteren Belastungen, z. B. körperliche Krankheiten oder psychosoziale Probleme. Zudem können sich Symptome, wie Negativsymptomatik oder formale Denkstörungen, auf die Tagesstruktur und das Einhalten von Terminen – gerade früh am Morgen – auswirken. Gleichzeitig sind viele Patient*innen mit Psychose zeitlich flexibel und können auch Termine vormittags/mittags wahrnehmen (z. B. infolge der eingeschränkten Erwerbsfähigkeit). Auch können viele Betroffene auf ein Unterstützungssystem zurückgreifen, z. B. mit sozialen Betreuer*innen, die bei der Einhaltung von Terminen helfen. Der*die Psychotherapeut*in kann zudem unterstützend Soziotherapie verordnen.

Eine zeitweise Zunahme der Positivsymptomatik und/oder der Suizidalität (siehe Abschnitt „Psychose und Gewaltbereitschaft bzw. Suizidalität“ weiter unten) ist bei vielen Patient*innen Teil des Krankheitsverlaufes. Bei akuter Verschlechterung kann eine (teil-)stationäre Behandlung indiziert sein. Dies ist bei vielen Betroffenen Teil des Krisenplans und ihnen bereits bekannt. In akuten Phasen, in denen eine engmaschigere Begleitung sinnvoll ist, ist es in vielen Fällen gewinnbringend und entlastend, wenn weitere Behandelnde (z. B. Psychiater*in, Betreuer*in) beteiligt sind und die Verantwortlichkeiten verteilt werden. Diese weiteren Anlaufstellen sollten in stabilen Phasen etabliert und das Vorgehen im Krisenfall geplant und abgestimmt werden (schriftlicher Notfallplan). Dabei ist eine gute Kommunikation mit den Mitbehandelnden sinnvoll. Während eines möglichen Klinikaufenthaltes ist es hilfreich, Kontakt zu halten (z. B. per E-Mail oder Telefon) und sich mit den Behandelnden auszutauschen. Die ambulante Psychotherapie sollte möglichst nahtlos nach Entlassung fortgeführt und die Krise eingeordnet und normalisiert werden. Zudem können Auslöser für den Rückfall gemeinsam identifiziert und der Krisenplan entsprechend aktualisiert werden.

Wenn ein*e Patient*in beispielsweise schlechte Erfahrungen mit Zwangsmaßnahmen gemacht hat, ist es hilfreich, einen Rahmen zu schaffen, der Betroffenen Autonomie und Sicherheit gibt. Dafür sind klare Absprachen wichtig. Deshalb sollte – wenn möglich – bereits in einer stabilen Phase das Vorgehen im Krisenfall klar festgelegt werden, also bei welchen Symptomen welche Maßnahmen greifen. Nicht bei jeder Verschlechterung ist ein stationärer Aufenthalt zwingend notwendig. Bisherige negative Erfahrungen der Patient*innen sollten genau exploriert werden, z. B. wie genau ist es zu den Zwangsmaßnahmen gekommen; gab es auch andere Erfahrungen mit Kliniken. Auf diese Weise kann man gemeinsam ableiten, an welchen Stellen zukünftig anders gehandelt werden könnte und was das beste Vorgehen im Krisenfall ist. Gemeinsam können die Vor- und Nachteile eines stationären Aufenthaltes abgewogen werden. Für einige Patient*innen kann es hilfreich sein, frühzeitig freiwillig in die Wunschklinik zu gehen und mitentscheiden zu können, statt zu spät gegen den eigenen Willen eingewiesen zu werden. Einigen hilft es auch, vorab mit Klinikmitarbeitenden zu sprechen oder einen Krisenplan bzw. einen Bericht dabeizuhaben, etwa mit klaren Wünschen zum Vorgehen (z. B. welche Medikamente sollen im Krisenfall eingesetzt werden), und mögliche Beteiligte (z. B. Angehörige) vorab entsprechend zu informieren.

Typische belastende Nebenwirkungen der Antipsychotika sind Gewichtszunahme, Unruhe/Zittern, Müdigkeit, sexuelle Funktionsstörungen. Entsprechend haben einige Betroffene den Wunsch, die antipsychotischen Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren. Wenn Unzufriedenheit mit den Nebenwirkungen oder der Wirkung der Medikation besteht, kann es hilfreich sein, dies zunächst genauer zu explorieren und die Belastungen zu validieren. Zudem kann der*die Psychotherapeut*in vermitteln, inwieweit er*sie den*die Patient*in unterstützen kann und dass das geplante Absetzen/Reduzieren der Medikation ein nachvollziehbares Therapieziel darstellt. Gleichzeitig besteht bei Reduktion bzw. Absetzen der Antipsychotika ein erhöhtes Rezidivrisiko, worüber die Patient*innen aufgeklärt werden sollten. Insbesondere auf die Risiken von abruptem, eigenständigem Absetzen sollte hingewiesen werden. In vielen Fällen kann es hilfreich sein, dass der*die Betroffene die Punkte mit dem*der Psychiater*in bespricht, sodass eine Anpassung des Medikamentenplans geprüft – z. B. anderer Wirkstoff mit anderem Nebenwirkungsprofil verordnet oder die Erhaltungsdosis reduziert – werden kann. Auch kann es hilfreich sein, selbst mit dem*der Psychiater*in Kontakt aufzunehmen (mit Schweigepflichtsentbindung). In vielen Fällen kann eine Anpassung der Medikation die Symptomatik verbessern, Nebenwirkungen erträglicher machen und die Medikamentencompliance erhöhen. Viele Betroffene wissen auch schon recht gut, was ihnen hilft und was nicht. Darüber hinaus können in der Psychotherapie Strategien zum besseren Umgang mit den Nebenwirkungen erarbeitet werden (z. B. neue Wege für eine erfüllende Sexualität bei Erektionsproblemen).

Den aktuellen S3-Leitlinien zufolge kann bei Stabilität und guten Gründen gegen eine kontinuierliche Psychopharmakatherapie eine intermittierende medikamentöse Behandlung durchgeführt werden, wenn bestimmte Rahmenbedingungen gegeben sind, z. B. Angehörige über mögliche Frühwarnanzeichen informiert sind (Konsentierte Empfehlung). Grundsätzlich wird zur Rezidivprophylaxe bei Mehrfacherkrankten eine kontinuierliche Behandlung (mit geringstmöglicher Dosis) empfohlen (Empfehlungsgrad A; DGPPN, 2025).

Grundsätzlich ist es hilfreich, sich zu Therapiebeginn einen Überblick über aktuelle relevante Behandelnde und Bezugspersonen zu verschaffen und sich mit ihnen zu vernetzen. Dafür ist es wichtig, sich Schweigepflichtsentbindungen – auch für den Krisenfall – geben zu lassen. Manche Betroffene sind dabei vorsichtig und zögern. In diesen Fällen ist es oft hilfreich, genauer zu erklären, wofür der Austausch wichtig ist (wenn z. B. der*die Psychiater*in die Krankengeschichte länger kennt) und welche Informationen (z. B. aktuelle Symptomatik) mit anderen geteilt werden und welche nicht (z. B. biografische Details). Der Austausch mit sozialen Betreuer*innen (z. B. im Rahmen der Ambulanten Sozialpsychiatrie, ASP) ist oft gewinnbringend, weil sie in vielen Fällen Hausbesuche machen und zu Terminen begleiten können, was zum Beispiel für den Krisenfall wichtig ist. Auch haben diese Anbieter*innen oft weitere Angebote für Betroffene (z. B. Kochgruppe) parat und können bei der Erledigung von Hausaufgaben unterstützen. Weitere mögliche Beteiligte sind gesetzliche Betreuer*innen, Jugendamtsmitarbeiter*innen (z. B. für minderjährige Kinder), Mitarbeitende der Suchtberatung oder von betreuten Wohneinrichtungen.

Substanzmissbrauch und -abhängigkeit (vor allem Cannabis) treten bei circa 47 Prozent der Betroffenen auf und können das Wiederauftreten von Psychosesymptomen deutlich begünstigen (Buckley et al., 2009). Zudem können Substanzprobleme mit einer geringeren Behandlungsadhärenz einhergehen. Daher ist es wichtig, sie in der Diagnostik und Behandlung zu adressieren. Im Rahmen von Verhaltensanalysen können beispielsweise Auslöser für Substanzkonsum identifiziert und alternative Copingstrategien erarbeitet werden. In manchen Fällen kann auch eine Bedarfsmedikation für den Umgang mit starker Anspannung hilfreich sein (ausführliche Darstellung siehe Dom & Moggi, 2016).

Krankheitseinsicht ist nicht zwingend notwendig für das Gelingen von Interventionen. Vielmehr kann systemimmanent vorgegangen werden mit Fokus auf den Umgang mit belastenden Gedanken, Gefühlen und Situationen. Zur Arbeit mit Wahn ist es nicht notwendig, dass der*die Betroffene dies als Krankheit bewertet. Günstig ist, wenn der*die Psychotherapeut*in vermittelt, dass er*sie mit der Wahrnehmung und den Gefühlen der Patient*innen arbeitet, nach dem Motto: Für mich ist nicht wichtig, ob das stimmt oder nicht. Für mich ist wichtig, wie es Ihnen damit geht.

Einige Patient*innen mit Verfolgungswahn sind zu Beginn misstrauisch, haben beispielsweise die Befürchtung, der*die Psychotherapeut*in könnte Informationen weitergeben. Wenn man den Eindruck hat, dies könnte der Fall sein (z. B. weil der*die Patient*in wenig erzählt oder fragt, was alles aufgeschrieben wird), empfiehlt es sich, mögliche Befürchtungen direkt anzusprechen. Zudem kann es hilfreich sein, gemeinsam zu überlegen, was helfen könnte (z. B. in einen anderen Raum zu gehen, sich im Freien im Gehen zu unterhalten). In vielen Fällen hilft es Patient*innen, wenn der*die Psychotherapeut*in mehr Informationen zu sich und dem Setting gibt (z. B. warum sie sich Notizen macht, wo die Akte gelagert wird und wie sie die Schweigepflicht handhabt). In vielen Fällen lässt sich auf diese Weise Misstrauen gut ausräumen.

Das Risiko, dass ein Mensch mit einer psychotischen Störung fremdgefährdend wird, ist – wie bei anderen psychischen Störungen – in vielen Fällen das Resultat aus der Interaktion von Symptomen (z. B. akuter Positivsymptomatik, insbesondere wenn unbehandelt) mit weiteren bekannten Belastungs- und Risikofaktoren für Aggression und Gewalttätigkeit. Darunter fallen insbesondere Substanzkonsum oder -abhängigkeit, aber auch kriminelle Delikte in der Vorgeschichte, junges Alter, männliches Geschlecht (DGPPN, 2025).

Das Risiko für Gewaltdelikte bei Betroffenen mit Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen ist etwas höher als bei Personen ohne psychische Störung: Das relative Risiko für Gewalttaten von männlichen Betroffenen ist etwa viereinhalbmal so hoch wie bei Männern aus der Allgemeinbevölkerung (Odds Ratio 4.5). Bei Frauen ist das relative Risiko etwa zehnmal so hoch (Odds Ratio 10.2; Whiting et al., 2022).

Das Risiko für Eigengefährdung (im Sinne von Suizidalität) ist bei Psychosen deutlich stärker verbreitet. So hatten in einer prospektiven Studie 20 Prozent der Jugendlichen mit psychotischen Symptomen innerhalb eines Jahres einen Suizidversuch im Vergleich zu 3 Prozent der Jugendlichen ohne psychotische Symptome (Kelleher et al., 2013; für einen Überblick: Knorr & Hoffmann, 2020).

Insgesamt ist es wichtig, die Betroffenen frühzeitig zu behandeln. In der Psychotherapie sollten zu Beginn (und ggf. im Verlauf) Eigen- und Fremdgefährdung und entsprechende Risikofaktoren (z. B. kriminelle Delikte bzw. Suizidalität in der Vergangenheit, Substanzmissbrauch; vgl. DGPPN, 2025) sorgfältig exploriert und – falls notwendig – adressiert werden. Zusätzlich kann es hilfreich sein, bestehende Vorurteile bzgl. Gewaltbereitschaft und Schizophrenie zu entkräften. Viele der Betroffenen sind eher ängstlich und leiden unter dem Stigma von aggressiven Schizophrenie-Erkrankten und sind dankbar für Unterstützung.